转变观念 完善机制
预防控制重大疫情 保障公共卫生安全
――顺义区传染病防治工作情况的调研报告
黄春明
自去年非典疫情发生以来，公共卫生受到党、政府和全社会的空前重视和关注，重大疫情防控工作则成为公共卫生的重中之中。多年来，按照《传染病防治法》的有关规定，在区委、区政府的支持领导下，在相关部门的大力配合下，在逐步建立健全疫情控制体系，科学规范落实预防保健措施的基础上，我区卫生防病工作取得了一定的成绩，较好地控制了区域内常见传染病和非典型肺炎等突发疫情。但是，从为"同心全面建小康，打造绿色国际港，率先基本实现现代化"的区域发展目标提供更强有力卫生安全保障的标准和要求看，还存在着一定差距和不足。为此，对区域传染病防治现状进行总结，找准制约工作水平提高的矛盾和症结，并就如何进一步提高卫生安全保障能力进行认真思考十分必要。
一、基本现状
（一）政府财力支持，组织领导有力。多年来，区委和政府一直比较重视卫生防病工作，区财政每年拨专款用于卫生防疫工作。为防治非典疫情，区政府安排专项资金1500万元分别用于传染病院改扩建、区二院非典病房楼新建、区医院发热门诊改扩建以及用于防控非典物资组织和储备。结合新型农村合作医疗制度启动，区政府提取专项资金用于弱势群体和域内流入人口在防治"非典"疫情中的医疗救助。在传染病防治工作中，为了确保协调有力、措施有效，成立了由主管区长任组长，卫生局局长任副组长的区传染病防治领导小组。公安、建委、农委、教委、商委、文化委、交通、旅游等各有关部门密切配合，分工负责，各镇政府、街道办、各公司及大型企业分抓工作落实,基本形成群防群控的卫生防病工作局面。
（二）机制日益完善，体系逐步健全。依据《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规的规定，结合区域实际情况，制定了辖区传染病防治工作规划，起草了非典型肺炎和人间禽流感防治等工作预案，建立了疫情监测、信息报告、责任追究等各项规章制度，落实了计划免疫、流调访视、消毒隔离等传染病防控措施，形成了远有规划、近有目标，日常有措施、突发可应急的传染病防治工作格局。2002年，进行了卫生防疫和监督体制改革，区疾病预防控制中心负责全区传染病防治工作的技术指导，卫生监督所则作为全区传染病防治的执法监督机构。在各二级医疗保健机构、社区卫生服务中心和服务站设置了专职预防保健技术人员，具体负责各自辖区的卫生防病工作，从而形成了覆盖区-镇-村（区-街道-居委会）的三级卫生防病网络，还在各社区卫生服务中心设立了卫生检查员，形成覆盖全区的两级监督检查体系。有效发挥了行政领导、技术指导和监督执法作用，形成了上下协调、齐抓共管、互为支撑、互相补充的工作机制。
（三）坚持预防为主，施行计划免疫。30多年来，按照依法管理、儿童优先的原则，在社会广泛参与下，在医疗保健人员的努力下，计划免疫保持了较高接种率和接种质量，在区域内建立了有效的免疫屏障,减少了传染病的扩散和蔓延。自上世纪90年代以来，我区计免相关疾病在儿童间无爆发流行，许多危及儿童生命健康的传染病如麻疹，白喉的发病率大大降低，有的甚至已绝迹多年。为了满足群众的健康需求，在保证常规疫苗高质量接种的同时，还开展了如流行性出血热、风疹、水痘、腮腺炎、肺炎、流感、甲肝等十余种疫苗的接种，有效预防了相关传染病的发生，保证了社会稳定，促进了经济发展。
（四）强化疫情监测，及时报告疫情。经过近些年的软硬件建设，初步形成了由卫生局进行行政管理，区CDC做疫情汇总分析，二级医疗机构和发热门诊为主要监测哨点，24个社区卫生服务中心和210个社区卫生服务站为网底的疫情监测网络。针对非典和禽流感等重大疫情，实施了常态监测和疫情分级监测。为做好肠道传染病的预防控制，在辖区各一级和二级医疗保健机构设置了肠道门诊作为肠道传染病疫情监测点。通过监测，较为准确地掌握了辖区传染病疫情信息，为传染病防治提供了有力的决策依据。此外，按照卫生部传染病疫情网络报告的规定，区CDC、各医疗保健机构配备必要的通讯网络设备器材，明确报告管理和操作人员，建立疫情报告责任制度，率先在全市达到了一级以上医疗机构全部进行网络直报的要求，确保了疫情信息的及时报告。
（五）健全救治网络，加强专业培训。为妥善做好传染病人的归口管理和治疗，我区逐步建立健全了传染病医疗救治体系。历经几年的改建扩建，建立了具有完备消毒灭菌设施、良好信息传输系统和有60张床位的区传染病医院，在区结防所设立了20张床位的结核患者治疗病房，并在区第二医院建立了80张床位的传染病救治后备病房。为做好"非典"疫病救治工作，我区建立了"三位一体"的应急救治体系，各医疗机构严格发热病人检测、登记制度，及时做好发热病人分流转诊工作。为做好重症传染病患者的转运，成立了以"120"为主体的转运队。为提高卫生技术人员传染病防治工作的能力和水平，采取集中授课、下发编制手册、刻制光盘定期收看等方式对全体医务人员进行专业技术培训，提高了我区卫生队伍的诊疗水平和应急反应能力。
（六）开展健康宣教,普及防病知识。在坚持正面教育、正确引导、科学指导的原则基础上，制定传染病防治宣传培训计划，加强公民传染病防治法律法规和卫生知识教育，区CDC和各社区卫生服务机构配合，通过服务站发放宣传材料、中小学健康讲座、健康教育进社区等多种宣传方式，宣传普及传染病防治知识。今年初，区政府拨40万元专款用于健康宣教工作，一是通过区电视台《健康驿站》栏目和广播电台卫生专栏，二是印制传染病防治手册，免费向辖区百姓户手一册发放，宣传普及传染病防治知识，努力提高群众健康知识的知晓率。
二、存在不足
（一）投入产出比例不尽协调。在此方面，我区与全国现状存在共性。据相关资料，1990年我国卫生总费用为700多亿元，占GDP的比重为3.87%；2000年这个数字已高达4764亿元，占GDP的比重则超过世界平均水平（5.3%），达到5.7%。与1990年相比，2000年全国医院和卫生院的床位增长21.2%，专业卫生技术人员增长15.2%。在此背景下，人民的健康状况应该大为改善，传染病的发病率应大幅度下降，但事实并非如此。中国法定报告传染病的发病率50年代是3200 /10万，到1990年已下降到292/10万。此后，进展开始放缓，1995年以后甚至有回升的迹像。在公共卫生领域，中国曾被看作一个成功的典范。七十年代末，中国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一，中国的人均GDP排名虽然不高，健康水平排名则高得多，但2000年WHO对191个成员国的卫生总体绩效排序时，中国仅被排在144位。国际上通常用平均期望寿命和婴儿死亡率两个指标来反映国民的健康状况。中国的平均寿命虽从解放前的35岁上升到2001年的71.8岁（世界平均寿命65岁），中国的婴儿死亡率也从解放前的200‰左右下降到目前的32‰（世界平均水平44‰），但如此辉煌成就主要是在80年代以前取得的，之后便改善缓慢。
我区现有各类医疗机构117个，病床2038张，平均每千人拥有床位数3.75张。至2003年11月底，全区执业医师数1545人，平均每万人拥有医生数为30人。卫生资源比10年前要丰富许多，财政预算也从10年前的几百万增长到现在的几千万，但是，统计数字显示，辖区内常住人口传染病的发病率一直徘徊于100－150/10万之间，没有本质性的降低。病毒性肝炎、细菌性痢疾等常见传染病的数量仍高居不下。曾被基本消灭的各种性病（如淋病、梅毒）又死灰复燃，并有泛滥趋势。艾滋病在近年也有发现，虽然发病率还很低，但从全国迅速蔓延（30%的上升速度）的情况看，我区艾滋病感染也应是一个不容低估和忽视的问题。此外，从反映国民健康水平的两个指标看，婴儿死亡率的控制水准虽然一直保持在市控指标之下，但没有本质性降低，人均期望寿命值2003年比1990年不过高了1.96岁。
（二）指导思想还存在一定误区。一是全社会对经济增长的迷信。长期以来，我们一直强调发展是硬道理。本来发展二字的含意是经济社会全面的进步，但在实际工作中，往往把"发展是硬道理"理解为"经济增长是硬道理"，甚至被理解成为追求经济增长，其它一切都要让步，都可以被牺牲，如生态环境、职工权益、公共卫生等。二是对市场的迷信。我国从20世纪80年代开始卫生改革，当时为了缓解"看病难、住院难、手术难"的供需矛盾，政府推出了系列鼓励扩大卫生服务供给的政策。90年代以后，建立市场经济被确立为改革的目标，医疗卫生事业被逐步推向市场。在所有这些改革背后都有一个未加言明的假设，即市场可以提高资源配置的效率，包括医疗卫生资源。实际上，在公共卫生领域 ，人们的行为具有很强的外部性（如因费用高或担心被隔离，非典患者可能不去就医），医疗领域也存在供需双方的信息不对称状况 （如医生给患者开一些不必要的药），因此按照市场经济的理论，这两个领域充满了"市场失灵"。在改革开放初期，政府预算支出占卫生总费用的比重为36%，到2000年，下降到14.9%，而居民个人卫生支出的比重节节攀升（而在发达国家，避免让市场力量支配医疗卫生，卫生总费用的70％由政府承担）。如果医疗卫生费用主要由个人负担，那么收入和财富便在很大程度上决定了人们是否能获取必要的医疗保健服务，经济上的不平等必然转化为医疗卫生上的不平等，也必然会影响到国民的总体健康水平。三是一小部分人的健康需求左右了卫生投入的方向，造成了重医疗轻预防。新中国成立以后，在很长时期里，卫生工作的重点放在预防和消除传染病等公共卫生服务方面，中国得以在经济发展水平不高的条件下保证人人享有基本的医疗保健服务，创造了名满天下的"中国模式"。然而，90年代以后，医疗卫生工作的重点悄然从"重预防"移向"重医疗"，从低成本移向高科技、高成本。虽然口头上仍强调"预防第一"，但实际上，城市的医疗才是第一。在过去十几年里，医疗设备明显改善，医院提高了对疑难病征的诊断和治疗水平，这当然是应该肯定的。但是，对高科技的迷信导致大量宝贵的卫生资源流向耗资巨大的先进医疗设备，减少了用于卫生其它方面的资金，开展疾病预防、检测等所需的经费总是很紧张。往往不到疾病蔓延就没有财力投入，而疫情一过去，资金的流入马上也断了线，产生了"财神跟着瘟神走"的现象。现在的医疗卫生体制下，各级医疗机构也都着眼于表面的赢利，追求利润最大化，全局的得失未充分考虑。防疫部门得不到足够的财政拨款，只好想方设法自筹资金，靠创收弥补经费的缺口。卫生防疫站曾千方百计以"卫生监督"的名义靠监测、罚款收入度日，使得预防和控制大规模疫情的能力下降，造成传染病防治水平的停滞不前和公共卫生状况的恶化。
（三）客观条件存在一定不足。一是城乡卫生发展不平衡。2000年，WHO对191个会员国在卫生公平性方面的评估中，中国被排列在第188位，主要原因在于城乡的不平衡。毛主席曾号召"把医疗卫生工作的重点放到农村去"，之后又在全国掀起了举办合作医疗的高潮，曾极大地改善农村的医疗条件，基本上实现了"小病不出村、大病不出乡"的目标。改革开放以后，因为所谓的城乡二元社会，形成二元财政，公共服务方面的财政支出主要用于城市居民，医疗保障制度也存在着严重的城乡不公，城镇从业人员享受公费医疗或劳保医疗，但绝大部分农村居民卫生保健要靠自费。由于集体经济的衰落，瓦解了合作医疗的经济基础，其覆盖率在农村一度低于10%的水准。近年虽开始推行新型合作医疗制度，但其覆盖率和效能还未能及时充分扭转农民健康保障现状。政府卫生经费拨款、医疗保障和个人医疗保健支出三方面的差距造成城乡之间卫生资源的差距。农村的医疗设施落后，医护人员素质不高，卫生院难以留住人才， 难以提供老百姓需要的医疗卫生服务。另一方面，农民收入水平低，经常有病不投医，造成门诊住院病人少，也导致卫生院收入少，收入少导致服务水平低，服务水平低导致病人更少，相当多的卫生院陷入恶性循环。二是公共卫生从业人员编制不足，技能素质不高。无论行政管理、疾病控制机构和卫生监督机构还是基层预防保健人员与实际需求相比都存在明显不足，以往的编制标准已经不能适应现状。从现从事公共卫生人员的结构和素质看，普遍年龄偏大，学历偏低，专科毕业较少，技术水平不高，对突发事件应对能力存在一定欠缺。因此，在市场化的大环境下，要么不乐意、要么没有能力承担预防保健的任务，因而造成疫情防控预测还不够前瞻，传染病日常防治水平还不够高，应急处理能力还不够强。
三、主要对策
非典疫情已给我们深刻的教训，公共卫生危机会造成巨大的经济损失，会影响经济增长和社会稳定。随着生态环境及国际形势的变化和发展，新的疫情还会不可避免的发生。因此，我们一定要坚持与时俱进，扎实工作，积极探索，不断创新，完善管理和运行机制，提高管理及技术能力，牢固树立有疫无疫立足有疫、大疫小疫立足大疫的观念，建立健全各种应对突发事件机制，保证疫情防治的顺利实施和健康运行，全面提升重大疫情防控能力，努力开创我区公共卫生建设的新局面。
首先，我们必须重新思考发展这个命题。发展绝不能等同于经济增长，而是经济生活和社会生活的全面进步。公共卫生是社会全面发展的一个重要侧面，享有卫生保健是一项基本人权，它关系到人民生命的长度和质量。如果传染病失控，人们健康水平低下，那么，不管经济增长速度有多快，都市看起来多么现代化，对相当多的人来说都是没有意义的。
其次，我们必须清醒了解市场的局限性。市场充其量只能解决资源配置的效率问题，无法解决资源分配的公平性问题。在外部性很强、信息不对称的领域，市场往往失灵。公共卫生的公平性比经济收入和财产分配的公平性更加重要，因为身体健康关系到每个人生命的质量和谋生的潜能。非典危机告诉我们，不可能为某个阶层、某个人群单独建立一个先进防疫系统。在公共卫生问题上，政府必须要全力介入，所有人必须同舟共济。
第三，要进一步完善投入和管理机制。要以切实维护和保障全区人民身体健康和生命安全为首要任务，以政府主导、社会动员，城乡统筹、健全体系，改革体制、整合资源为总体原则，重点加强公共卫生体系和应对突发公共卫生事件的能力建设，完善农村初级卫生保健体系、城市基本医疗服务体系、环境卫生体系和财政经费保障体系。一是进一步健全突发公共卫生事件应急处理机制。要完善突发公共卫生事件应急预案，加强突发疫情的应急指挥机构，形成政令畅通、分级清楚、责任明确、反应及时、保障有力的工作格局。二是要进一步提高疫情信息的畅通程度。要利用现代信息手段在全区建立统一、高效、快速、准确的疫情和突发公共卫生事件报告系统，充分利用现有的网络资源，把疫情监测网络延伸到乡村和城市的社区。研究和制定疫情信息发布制度，及时向社会发布有关信息，增强人们的预防意识，采取积极的应对措施。三是进一步完善疾病预防控制体系。通过明确职能、落实责任、深化改革、优化队伍和保障经费等措施，建立起适合区情的疾病预防控制体系，有效防止疫情传播和蔓延。四是完善传染病救治体系。要整合卫生资源，形成综合与专科有效衔接，加强专业技能培训，不断提高传染病医疗救治水平。五是要强化卫生行政执法监督职能。通过提高卫生执法监督队伍素质，改善监督执法人力物力条件，打击惩处各种违法行为，促进卫生防病的法制化进程。六是加强农村卫生工作。要紧密结合区域"小城市、大农村"的特点，坚持没有农民的健康就没有全区人民的健康的思路，把工作的着力点面向农村居民，积极开展传染病防治，提升农民健康水平。