关于农村社区卫生服务运作过程中存在的
　　　　　　　　　　　　　　问题及解决途径的探讨

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　李红新

　　调研的目的：明确顺义区农村社区卫生服务运作过程中存在问题及解决途径。

　　资料与方法：分层分组发放87份调查问卷，回收有效问卷68份。

　　结果：从内部可控的角度分析，顺义区农村社区卫生服务运作过程中存在的前三位问题是：工作人员或人力资源问题；经费投入问题；物资、设备等硬件投入问题。前三位解决途径是：人员配备、技术培训、教育进修、专家指导、改善待遇等，提高工作人员的水平和素质；建立和完善社区卫生服务各类管理制度（如人事、分配、报销、投入、保障制度等），合理利用有限资金、"开源节流"，解决医院再发展问题；健康教育与咨询、各级政府或领导支持、社会各界支持，改善就医环境、提高职工待遇，增加职工工作积极性。

　　一、研究背景

　　社区卫生服务管理是指运用现代管理学原理和方法，计划、组织、领导、控制和协调卫生资源的开发、分配和利用，并通过社区卫生服务系统向个人、家庭和社区提供各类卫生服务，实现创造有利于健康的物资环境和社会心理环境，解决社区主要卫生问题，满足社区人群基本综合卫生服务需求，提高社区人群多维健康水平的目标。

　　当前，我国社区卫生服务的基本矛盾是：基层有限卫生资源与人民群众对社区卫生服务需求之间的矛盾。我市社区卫生服务普遍存在结构问题、资金问题和人才队伍问题。顺义区的情况也不例外。

　　（1）定位不明确。顺义区96%的社区卫生服务中心和社区卫生服务站是差额单位，作为非赢利机构的社区卫生服务中心，既要负担全体职工的基本工资还要体现预防为主的社区卫生服务，在经济效益和社会效益两项任务之间很难做到切实"以病人为中心"，在保证社区卫生服务的同时还要兼顾到职工的工资问题，不能真正发挥社区卫生服务的功能。

　　（2）全科医生队伍力量不够雄厚。社区主要以专科医生为主，业务面不够广泛，业务水平不能满足社区居民的基本需求。需要配备适宜的社区卫生技术人员，建立一支高素质的社区卫生服务技术队伍，尤其是全科医生队伍，保证社区卫生服务持久发展。随着人们对健康意识的日益增强，对医生医疗技术的要求也不断提高，简单的"头疼医头，脚疼医脚"不能满足现代社区服务的需要。全科医生队伍力量不够还导致社区所开展的服务项目单一，健康教育、家庭病房、及康复指导等预防、保健业务开展不够，达不到"六位一体"社区卫生服务目标的要求。

　　（3）双向转诊制度的不健全。城镇农村医疗卫生保健网络不够完善，致使基层社区服务站部分病源流失，这不仅增加了二级及以上医疗卫生机构的负担，而且给社区居民就医带来不便，社区卫生服务的特点不能充分体现出来。
上述原因制约着顺义区农村社区卫生服务的发展。为建立适宜顺义区农村社区卫生服务发展的模式，需要在了解顺义区农村社区卫生服务制约因素的基础上，明确顺义区社区卫生服务运作过程中存在的问题及解决途径。本次研究旨在摸清社区卫生服务运作过程中存在的问题和针对性的解决途径，为上级卫生行政部门制定合理的卫生政策提供科学依据，更好的发挥社区卫生服务的"六位一体"功能。

　　二、农村社区卫生服务运作过程中存在问题的原因分析

　　（1）基层工作条件与社会环境不利于吸引、培养农村社区卫生人才队伍

　　由于社区卫生服务工作任务较重，而职工工资相对较低，现行工资分配制度不能满足员工"按劳取酬"的需求，加之社会主义市场经济带来的负面影响，使大部分较高学历的医学专业人才流向经济效益相对较好的二级以上医疗机构，导致基层单位人员整体水平相对较低；其次，社区服务项目单一，现行医疗技术水平较低，不能满足员工学以致用的要求，造成人力资源后劲不足。解决这一问题，应在提高员工待遇的同时，重视人才教育，逐步建立一支适宜的农村社区卫生服务发展的、具有较高专业技术水平的医务人员和技术全面的全科医师队伍，向人民群众提供全面、高质、方便、经济的社区卫生服务，实现"六位一体"社区卫生服务的目标。可以重视学历教育，加大继续教育的力度，制定长期的业务知识考核指标体系，提高社区卫生人员的综合素质。还可以通过建立有效的转诊机制，落实行政管理部门人才轮岗制度，创造机会提高社区卫生服务人员的待遇。

　　（2）投入不足影响人才队伍建设

　　顺义区96%的社区卫生服务中心和社区卫生服务站是差额单位，经费投入不足并不鲜见，农村社区卫生服务机构经费投入不足的现象更加严重。作为非赢利机构的社区卫生服务中心，既要负担全体职工的基本工资还要体现预防为主的社区卫生服务功能，在提高经济效益和社会效益两项任务之间，很难做到切实"以病人为中心"、发挥以预防为主的社区卫生服务功能。因此应在争取财政资金支持的同时，落实"以奖代补"的社区卫生服务补偿政策，做好"开源节流"。可以开设投资少、见效快的中医服务项目、社区康复项目。可以根据地区经济状况，增添保健设施，如洗牙机、理疗仪等设备，满足不同层次人群的需求。还可以建立健康档案，设立家庭病床，服务上门，健康到家，将社区医生主动推向市场。

　　（3）宣教力度不足与健康保健意识薄弱影响人力资源开发

　　社区医生缺乏社区服务意识，健康宣教力度不足，加之农村居民的健康标准仍停留"无病即健康"的基础上，缺乏健康保健意识。反映出农村社区卫生服务人员队伍不足、素质不高的局面，没有需求进一步影响了农村卫生人力资源市场开发进程。应加强社区医生业务知识的培训，增加动员群众、健康教育、信息沟通和人际交往的知识和技能，以及基本的社会调查、科研方法和管理的知识和技能等，促进人力资源开发。可以在熟悉农村社区卫生服务目标，即社区卫生服务提供"以人为本"、"以健康为中心"的基本卫生服务的基础上，通过社区卫生服务机构向农村居民及其家庭提供"六位一体"的综合性、连续性服务。还可以成立社区医生和居民健康教育宣传的管理与培训专门机构。

　　（4）医疗市场混乱影响人才队伍稳定

　　现实存在的乡村私人诊所非法行医、假劣药充斥市场的状况，扰乱了正常的医药市场秩序，这种不正当竞争严重影响了农村社区卫生人才队伍的稳定。为此，卫生行政部门应严格医疗机构及药品准入制度，进一步建立健全各项管理制度，形成科学化、规范化、系统化、现代化的农村社区卫生管理体系。可以组建社区卫生服务管理机构，对农村社区卫生工作开展科学化、规范化、系统化、现代化管理。

三、解决农村社区卫生服务过程中存在问题的一些想法

　　(一)、合理配置卫生资源，明确功能定位，建立适应社区发展的新型卫生服务体系。

　　建立健全社区卫生服务网络，是开展社区卫生服务的重要基础。根据农村社区卫生服务发展和群众的需要，以大力发展社区卫生服务为突破口，改革现有的服务模式，找准功能定位，在原有服务的基础上做细社区服务，把卫生送进家庭，真正发挥"六位一体"的社区功能。同时，还要实施特殊人群特殊服务和特殊地区特色服务。

　　1、目前已经在开展服务项目主要包括：(1)全人群管理方面：社区建档、全人群建档。(2)保健方面：儿童系统管理、儿童行为保健、儿童智力保健、儿童口腔保健、妇女系统管理。 (3)预防方面：计免接种、临床预防、健康检查、健康促进。(4)健教方面：健教讲座、计划生育、计生宣传避孕和人流等。

　　2、需要进一步深入开展的服务项目有：（1）重点人群（老年慢性非传染性疾病的病人）建档、管理，家庭便民服务、24小时热线电话。（2）保健方面：老年保健，健康生活方式的教育。(3)康复方面：院内康复、社区康复、慢性病康复、残疾人康复、视听语智力康复。（4）家庭营养指导、家庭卫生服务。

　　(二)、突出社区服务的特点，不断创新，进一步完善"六位一体"的服务模式。针对社区卫生服务的特点，在实践中对"六位一体"的内容和方式不断完善和深化。

　　1、培训社区卫生服务人力，进一步提高服务质量
社区卫生服务是立足于人的基本卫生服务，通过社区向个人和家庭提供健康教育、预防保健、合理治疗、社区康复、计划生育技术指导和必要的社区服务。社区卫生技术人员在发展社区卫生服务中既是管理者、协调者、又是服务的直接提供者；既是群众健康的保护者、促进者、又是群众的知心朋友。他们扮演着多种角色，因此，需要他们掌握和具备多方面的知识和技能。除了基本的医疗、护理、预防保健、康复知识和技能外，还要具备动员民众、健康促进的知识和技能，信息沟通和人际交往的知识和技能，基本的社会调查、科研方法和管理的知识和技能。

　　2、建立对社区卫生服务评价指标体系。根据患者意见和居民对社区卫生工作满意度测评，结果表明，对治疗效果的评价得分最低。原因之一是目前诊治的病人主要是慢性病人，慢性病的治疗效果不明显。但也反应出部份社区卫生服务的质量有待进一步提高。从卫生人力的自我评价结果显示，为了更好地完成社区卫生服务工作，他们迫切要求学习以下课程：心理学、人际交往和信息沟通技能、康复医学学、老年病学、社区卫生医学、健康教育学、健康促进技能、以及卫生事业管理基本技能等学科。需要进一步深造的学科：各项医疗技术操作、内科学理论、妇儿学、卫生统计学基础、流行病学基础等。随着社区卫生服务发展，对社区卫生技术人员的要求将会越来越高。因此，建立全科医师培训和考核体系具有重要意义，应加大对医学生进行社区和全科医学教育的力度。对目前从事社区卫生服务的卫生人力，根据不同需求分期分批进行培训。在卫生体制改革的同进，实现经过全科医学培训具有中、高级职称的医护人员充实到社区卫生服务中心（包括服务站）的计划，发挥全科带头人的作用。逐步建立一支具有适宜的社区卫生服务的卫生技术人员和全科医师队伍，向人群提供全面的、高质量的、方便的、经济的社区卫生服务，因此，必须加大继续教育的力度，建立长期的业务知识考核指标体系 。

　　3、建立双向转诊制度，一是解决社区卫生服务站的医源问题，二是缓解二级医院病床拥挤住院难的问题，更主要的是解决老百姓就医难的问题。

　　4、随着社会进入老龄化，占社区居民 ％的老年人成为社区卫生服务的主要对象，慢性非传染性疾病的发病率日益增加，因此要加强对慢性病的社区管理，重点做好高血压、糖尿病的健康教育和管理工作，特别是脑卒中患者的康复训练，建立有效的健康教育机制，全民参与，通过对和患者本人的康复训练和脑卒中患者家属对康复知识的培训，达到提高患者康复期生活质量的目的。

　　(三)、注重发挥科技优势，实现由以疾病治疗为重点向全民健康素质为中心的转变。顺义区强化"120"急救网建设，计划2004年底建立以市"120"急救中心为龙头，区"120"急救站为枢纽，李桥、木林、空港等服务中心为网底的急救网络，为社区急救开通一条"绿色生命通道"。

　　(四)、在满足社区人群基本医疗服务的基础上，把工作重点放到亚健康人群的保健上来。加强健康教育，提高居民的基本素质。注重健康处方的利用率，发挥社区健康教育的优势。