顺义区新型农村合作医疗
的现状、问题及对策

顺义区卫生局党组书记、局长 巩维国

　　我区坚持以农民自愿为原则，家庭为单位，个人缴费和政府、集体支持为筹资方式，大病医疗为主、兼顾普通门诊为保障形式，提高集体抗风险能力为目的，改善农村居民整体健康素质为目标的新型农村合作医疗制度运营近11个月。为了解新型农村合作医疗在群众中的反映，掌握运行情况，总结成功做法，找准存在问题，提出解决措施，进一步深化新型农村合作医疗制度改革，加快建立与农村生产力发展水平和农村居民可承受能力相适应的农村居民基本医疗保障制度，我们利用2个多月的时间，深入到18个镇、66个行政村，采取座谈和问卷的方式，就新型农村合作医疗的执行情况进行了调查，并对集中反映出的亟待解决的问题提出意见、建议。

　　一、我区新型农村合作医疗制度的运营情况

　　（一）运行整体良好

　　2003年，全区农业人口 407369人，参加新型农村合作医疗的农村农民 230922人，其中低保5456人，参保率57%。
农村居民缴费554.888万元，其中个人20元的195038人、40元的19790人、60元的16094人，分别占总参保人数的84％、9％和7％，人均24.03元。村、镇、区支持资金分别为115.461万元、271.5875万元、547.5515万元，市财政补贴资金346.383万元。合作医疗总资金1835.871万元，其中个人缴费占30.22％，政府筹资占69.78％。

　　按照政策规定，2004年1月启动报销工作，至9月底，共有41222人领取了报销金，占参保人数的17.85％，其中普通门诊 37237人，大病门诊和住院3985人，分别占总参保人数的16.13%和1.73％。总计支付报销金额 855.259925万元，其中普通门诊74.39553万元、大病门诊和住院780.864395万元，分别占报销总金额的8.70%和91.30%，人均报销资金中，普通门诊19.98元，大病门诊和住院1959.51元，共有20人达到报销封顶线。

　　从整体看，我区新型农村合作医疗开局良好，环节顺畅，管理得力，运营正常，实现了预期目标，取得了阶段成效，基本赢得了农村居民认可，为增强农村居民集体抗风险能力，缓解因病致贫、返贫，提高农村居民整体健康质量，促进农村经济发展和社会稳定发挥了必要作用。

　　（二）措施基本得力

　　一是组织领导的有力性。区、镇、村分别成立了新型农村合作医疗管理组织和经办机构，实施行政一把手工程，纳入各级政府重要议事日程，形成了以块为主、条块结合的组织领导和经营管理网络，为新型农村合作医疗的如期启动和有序运营提供了必要的组织保障。

　　二是政策制度的统一性。我区新型农村合作医疗实行全区统筹，统一政策制度，统一筹资标准，统一缴费时间，统一资金管理，统一报销比例，统一保障水平，坚持全区农村统筹发展的原则，为新型农村合作医疗的顺利开展提供了切实可行的制度保证。

　　三是规划目标的可行性。我区新型农村合作医疗制定的人覆盖率三年分别达到50％、70％和90%的发展目标，充分考虑到农村居民的接受能力，符合保险大数法则，遵循循序渐进的事物发展规律，为新型农村合作医疗制度的巩固发展奠定了较为坚实的基础。

　　四是资金管理的科学性。以收定支、量入为出、收支平衡、略有节余和专户存储、专款专用、支票结算、现金兑现的资金收付原则和管理制度，符合以大病为主、兼顾普通门诊的新型农村合作医疗资金的使用原则，为新型农村合作医疗的贯彻实施提供了有力的资金保障。

　　五是医疗服务的可及性。依据农村居民居住分散的实际，针对不同级别医疗机构的职能定位，适应不同病种诊疗的需要，设立由市、区医疗机构和社区卫生服务中心及其所属卫生服务站四级医疗机构组成的覆盖全区农村的医疗和预防保健服务网络，构建了农村居民自主选择、经济便捷、连续顺畅的医疗服务格局，为新型农村合作医疗的健康发展提供了重要的运行载体。

　　（三）成效初步取得

　　一是建立了农村居民的新型投资机制。新型农村合作医疗筹资以农村居民个人缴费为前提，从而确立了农村居民对于这一制度的主体地位，农村居民以不同额度的出资享受相应的医疗保障待遇，体现了履行义务与享受权利的统一。新型农村合作医疗制度的实施，改变了农村居民资金储备意识，增强了参保投资的计划性，逐步使个人缴费成为农村居民的自觉行为。

　　二是建立了弱势群体参保费用代缴制度。新型农村合作医疗制定了政府代为低保人员缴纳个人出资的优惠政策，从根本上解决了弱势群体参保难问题，使弱势群体享受到与全区农村居民同等的医疗保障待遇。

　　三是缓解了农民因病致贫和返贫问题。新型农村合作医疗充分发挥了互助共济作用，提高了农村居民集体抵御重大疾病风险的能力，一定程度上抑制了农村居民因大病致贫、返贫现象的发生。截止到9月底，全区领取报销资金达1万元以上179人，其中达到封顶线的20人。在接受调查的农村居民中，有891人认为现行制度对缓解因病致贫发挥了作用，占被调查人总数的87.1％。

　　四是健全了资金运营的管理体制。新型农村合作医疗资金在存储、报销、审核、结算、时限等环节实行"五统一"，从而增加了资金往来保存的安全性，保证了有限资金最大限度地用于农村居民的基本医疗。
五是奠定了农村社会保障体系的基础。社会保障体系是社会主义市场经济体制框架的一个重要支柱，医疗保障制度是社会保障体系的一个重要内容。新型农村合作医疗制度的建立和实施，加快了农村社会保障体系建设。一定程度上为农村社会主义市场经济发展发挥了必要的促进作用。

　　二、我区新型农村合作医疗制度存在的主要问题

　　（一）关于人员范围
　

　　我区新型农村合作医疗制度基本囊括了除享受公费医疗、城镇职工基本医疗保险和政府特殊医疗待遇的全区所有人员，但未将干部、职工投靠家属包括在内。

　　（二）关于经办机构

　　我区新型农村合作医疗镇级经办机构与社保所一套人马、两块牌子，人员打通使用，工作交叉，不利于新型农村合作医疗的资金收缴和报销工作。

　　（三）关于村级资金

　　农村税费改革后， 我区424个行政村中，年纯收入在8.5万元以下的170个，共109961人。调查反映，这部分村支付新型农村合作医疗支持资金存在一定困难。

　　（四）关于就医结构

　　在对农村居民住院选择调查中，有783人直接选择二级医疗机构，220人选择一级医疗机构，分别占被调查人数的78.1%和21.9％。从目前情况看，二级医疗机构病床相对不足，而一级医疗机构资源闲置。难以构建起我区"小病到社区，大病去医院"的医疗格局。

　　（五）关于费用报销

　　普通门诊。在对农村居民门诊报销调查中，认为"0起步，不封顶， 5％"报销比例偏低的有422人，占被调查人数的52.4％，而门诊病人较住院病人甚多，直接影响到农村居民参保的积极性。

　　住院和大病门诊。我区新型农村合作医疗住院和大病门诊，500元起付，6万元封顶。农村居民普遍反映，在社区卫生服务机构住院，相当一部分费用不足500元，不能享受报销待遇。

　　器官移植。我区新型农村合作医疗对移植的器官费用不予报销。实施器官移植手术患者普遍反映，购买器官价格昂贵，费用难以承受。

　　意外伤害。我区新型农村合作医疗对于意外伤害的医疗费用不予报销。被调查农村居民反映，对无相对责任人的意外伤害的医疗费用不予报销欠妥。

　　三、我区新型农村合作医疗调整完善的建议

　　（一）加强组织领导

　　新型农村合作医疗制度是德政工程、民心工程，必须体现这一制度的政府性，突出政府的行政行为。为确保新一轮新型农村合作医疗制度的健康发展，必须加强各级政府对新型农村合作医疗的组织领导、指导协调。将新型农村合作医疗工作纳入政府的考核指标，从而强化政府对于新型农村合作医疗的组织领导作用。

　　（二）加大宣传发动

　　新型农村合作医疗制度的巩固和发展，经济实力是基础，宣传发动是关键。面对我区新型农村合作医疗即将第二轮启动，必须加大新型农村合作医疗的宣传发动力度，引导更加广大的农村居民自觉参加新一轮的新型农村合作医疗，为第三轮新型农村合作医疗制度的实施奠定更加坚实的群众基础。

　　（三）增加人员覆盖面

　　医疗保障制度发展的最终结果是新型农村合作医疗制度与城镇职工基本医疗保险的对接，使全体公民享受同等水平的医疗保障待遇。鉴于干部、职工投靠家属尚无医疗保障，可将干部、职工投靠家属纳入新型农村合作医疗制度的范畴。尽管这部分人年龄偏大，发病率较高，可能会成为资金透支的一个因素，但有利于我区经济和社会秩序的稳定。个人出资由家庭负担，区、镇、村支持资金由区财政支付。由于这部分人相对集中居住于城区，由两个街道办事处分设经办机构和专兼职人员，负责投靠家属的资金收缴、医药费报销等工作。投靠家属居住在农村的，经办手续由居住村、镇负责。

　　（四）单设经办机构

　　由于新型农村合作医疗工作政策性、专业性较强，且时限严格、任务量大，单设镇级经办机构，有利于基层职能的加强和中间作用的发挥。各经办机构分别配以2-4名专职工作人员，镇级财政拨付办公经费，保障工作正常运行。

　　（五）代缴村级资金

　　鉴于我区区级财力较强，而一部分村集体经济实力薄弱，为不降低新型农村合作医疗的筹资标准和保障水平，可由区财政为170个经济困难村代缴村级支持资金。

　　（六）改善就医结构

　　从新型农村合作医疗启动以来参保农村居民的住院情况看，一级医院、二级医院、三级医院的住院人次分别为806人次、3288人次、599人次，日平均住院费用分别为254.94元、538.21元、1169.73元。为引导农村居民"小病进社区，大病去医院"，可将在一级医疗机构住院报销比例较二级医疗机构每个报销段提高5个百分点，即可作为社区卫生服务组织免"四费"的补偿，又能减轻农民家庭经济负担，还可以减小二级定点医疗机构的住院床位压力。使农村居民就医更加规范化、科学化。虽然一级医疗机构住院费用报销比例有所提高，但其日平均住院费用远远低于二、三级医疗机构，不会过多增加合作医疗资金的支出。

　　（七）调整报销比例

　　提高普通门诊报销比例。农村居民普遍反映，普通门诊医药费报销比例偏低，一定程度影响了农村居民参保积极性。将普通门诊报销比例由5％提高到10％。考虑流行病爆发对普通门诊的压力，适当设立普通门诊实报资金封顶线。

　　撤掉住院大病报销门坎。因相当一部分一级医疗机构住院费用不足500元而不能进入报销门坎，造成部分农村居民为追求报销而舍近求远，不仅增加农民家庭负担，而且加大报销资金额度。可将住院和大病门诊0起步， 1000元以内的医药费用，按10％报销。

　　适度报销器官移植费用。实施器官移植手术患者的购买器官费用，参照《城镇职工基本医疗保险》，实行限价报销。

　　增加意外伤害报销项目。意外伤害虽非疾病，但很可能造成终身残疾，由此导致家庭致贫。凡意外伤害无相对直接责任人的，其医药费用按照门诊或住院标准报销。

　　（八）转变防保思路

　　从参加新型农村合作医疗的农村居民住院情况看，疾病谱为脑血管疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、高血压病的排序，分别占住院总人次的10.07%、9.14%、8.60%、6.24%和5.80%，慢性非传染性疾病的防治已经成为预防保健工作的当务之急，必须调整预防保健思路，通过各级医疗机构宣传普及随疾病谱变化的预防保健知识，以此做到未病先防、既病防变，提高农村居民的整体健康素质。各医疗机构建立电子健康档案，实施预防保健的规范化管理。

　　（九）监管医疗机构

　　为保证参保农村居民从有限的合作医疗资金中获得更高的医疗保障，应加强对定点医疗机构的监督管理，避免因新型农村合作医疗制度的建立造成农村居民医药费用的恶性增长，使农村居民医药费用负担加重。

　　（十）加大政府投入
　　我区新型农村合作医疗对于住院和大病门诊医疗费用的报销资金仅占应报销费用的31.73％，在全市郊区县中属于中等保障水平。为通过新型农村合作医疗制度实现抑制因大病致、返贫的最终目的，解决新型农村合作因静态缴费、动态医药费增长而降低保障水平的矛盾，在区、镇财力可能的情况下，适当增加对新型农村合作医疗的资金支持。

　　新型农村合作医疗制度作为一个新生事物，尚处于成长成熟阶段，不可能象城镇职工基本医疗保险那样完善。我区新型农村合作医疗制度的政策性调整，也不可能一次性解决全部问题。此次政策调整，应坚持重点突破的原则，紧紧抓住制度运行中存在的主要问题分期分批解决。